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工伤认定的范围若干释疑

工伤事故是当今社会经济生活中比较常见的法律问题。因此，准确界定工伤认定的范围对于解决因工伤产生的纠纷具有重要的意义。可以的是，《工伤保险条例》在中介了而我国工伤保险即几十年的实践经验尤其是在1996年《企业职工工伤保险试行办法》推行以来的有关经验的基础上，进一步的完善了工伤保险制度，对工伤认定的范围从法律上作了明确的规定。同时，在《工伤保险条例》的基础之上，各地方根据《工伤保险条例》的规定与授权根据本地方的具体实际制定了相应的实施细则。这样大大拓宽了工伤认定的范围，给我国劳动者的工伤权益提供了强有力的法律保障。

一、工伤认定的范围简述
1、工伤的含义。
通用的工伤定义是由于工作直接或者间接引起的事故。《中国职业安全卫生百科全书》对工伤的定义比较详细，工伤是指“企业职工在生产岗位上。从事与生产劳动有关系的工作中，发生的人身伤害事故、急性中毒事故。但是职工即使不是在生产劳动岗位上，而是由于企业设施不安全或劳动条件作业环境不良引起的人生伤害事故，也属工伤。”但是，法律意义上的“工伤”需待劳动部门认定，职工只有在劳动部门认定工伤之后才可以依据法律法规享受相应的工伤保险待遇。
2、工伤认定的适用范围。
《工伤保险条例》第14条、第15条、第16条明确规定了工伤认定的适用范围。
（1）认定为工伤的情形。“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。”
（2）视同工伤的情形。“职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在４８小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。”
（3）不得认定工伤的情形。“职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；（二）醉酒导致伤亡的；（三）自残或者自杀的。”

二、疑难问题解析
下列特殊疑难情形是否可以认定为工伤？
（1）因公外出或者在出差途中发生事故。
析：依照《工伤保险条例》的相关规定，职工受企业领导指派出差联系业务、参加会议等凡属从事与本单位有关的工作，并不是个人因素造成的伤亡，外出期间视为工作时间。因此，此情形应认定为工伤，由用人单位承担工伤保险责任，职工享受工伤保险待遇。

（2）上下班途中发生事故。
析：此多涉及上下班途中发生交通事故致职工伤害的情形。依照相关规定，职工在上下班规定的时间和必经路线上，发生道路交通机动车事故负伤、致残、死亡的，应当认定为工伤。但是若是再上下班途中因路滑，当事人疏忽大意等原因，自己不慎受伤或者其他意外事故造成了伤残、死亡的，均不认定为工伤。

（3）职工因工负伤愈后，旧伤复发。
析：根据《工伤保险条例》，工伤职工工伤复发，仍按因工伤处理。第36条规定：“职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。”

（4）工间休息期间突发事故。
析：职工在工间休息期间仍属上班工作时间，若在此期间受事故伤害则认定为工伤。

（5）休息期间为接下来的工作做准备工作而受伤害。
析：《工伤保险条例》第14条第（二）项规定：“工作时间前后再工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾项工作受到事故伤害的”认定为工伤。

（6）职工在单位集体的宿舍、食堂等非工作场所受伤害。
析：职工在集体食堂就餐发生中毒事件，在宿舍因设施不安全等造成职工受伤害的情形，通常视为工伤。当然，亦可请求人身损害赔偿。无论怎样均有企业承担全部责任。

（7）新职员未与公司签订合同（或者临时上岗不久）。
析：此种情形只要是在工作时间，工作场所内，因工作的原因受到伤害，应可以认定为工伤。但是现在最重要的是证明当事人与公司存在劳动关系。因当事人未与公司签订劳动合同，所以劳动关系不是当然明析。只得通过其他方式予以证明。诸如上岗证、工作服、工资单、工友的证明等都可以作为与公司存在劳动关系的证明材料。

〔附注〕：劳动关系与劳务关系
劳动关系，是指机关、企业、事业单位、社会团体、个体经济组织等用人单位与劳动者通过签订劳动合同，劳动者成为用人单位的成员并接受用人单位的管理，从事用人单位指定的工作，劳动者获取报酬和劳动保护而产生的法律关系。此处特别指出一个术语：“事实劳动关系”。事实劳动关系是指用人单位与劳动者虽然没有订立书面合同，但双方实际上履行了劳动法所规定的劳动权利义务而形成的劳动关系。简单说来，事实劳动关系缺少劳动关系的形成要件——订立书面劳动的合同。因此，通常情况下不管是合同工、固定工，还是临时工与用人单位的关系属于劳动关系。
劳务关系，是指基于劳动者为被服务的对象提供特定的（临时的）劳动服务，被服务一方依照约定给付报酬而形成的法律关系。特别需要注意的是，此关系当中的服务内容特定，双方地位平等且双方依照约定行使权利与承担义务。因此，一般不存在从属关系。
二者的主要区别在于：首先，劳动关系的当事人之间存在从属关系，而劳务关系则不然。其次，劳动关系的主体双方必须有一方是单位，另一方是劳动者；而劳务关系双方可以都是单位，也可以都是个人，或者一方是单位，一方是个人。再次，劳动关系当事人之间的关系较为稳定，而劳务关系是一种临时性的关系。最后，劳动关系属劳动法调整，劳务关系属民法调整。

（8）职工再单位自杀生亡。
析：职工因自杀死亡不能按工伤死亡处理，《工伤保险条例》第九条第二项明确规定，职工有自残，或者自杀的行为，不得认定工伤或视同工伤，不论该行为是否发生在工作的时间和工作的区域。

（9）因工作受伤，但事后发作才察觉。
析：通常情况下，只要有充分的证据证明职工是在工作时间、工作地点，因为工作原因而负伤，并有医院诊断证明负伤与工作之间存在因果关系，则认定为工伤。但应当注意的是，因为时间的原因可能会导致确定工伤有较大难度。所以，应注意即时治疗，以利于伤者康复以及认定时的调查取证。

（10）职工在工作过程中存在违章操作等过错行为。
析：工伤保险实行无过错补偿原则（亦称无责任补偿原则）。即是当劳动者在发生工伤事故时，无论劳动者本人是否负有事故责任，受伤者均应无条件的获得一定的经济补偿（也即无条件的享受工伤保险待遇）。但是，如果已经构成刑事犯罪或者违反治安管理处罚法，或者醉酒行为所致本人受伤、自残、自杀等情形则属例外。

黑龙江省伊春市人民政府


伊春市城镇居民基本医疗保险暂行办法

伊春市人民政府令〔2009〕1号


《伊春市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府十二届十三次常务会议讨论通过，现予公布。


市长 王爱文

二○○九年三月十日


伊春市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和省政府《关于印发黑龙江省城镇居民基本医疗保险试点方案的通知》，为完善我市医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗需求，促进和谐社会建设，基本建立覆盖全体居民的医疗保障体系，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指由政府主办，以家庭常住人口户籍缴费和政府给予适当补助相结合，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应医疗保险待遇的制度。
第三条 城镇居民基本医疗保险坚持自愿的原则，按户籍所在地（学生以学籍为准）实行属地管理，鼓励企业为职工家属个人缴费部分予以适当补助。暂以县（市）、区为统筹单位，待条件成熟后，实行市级统筹。
第四条 城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步，筹资水平、缴费年限与缴费水平相适应原则，以保住院、保大病为主。
第五条 县（市）、区劳动保障部门是县（市）、区城镇居民基本医疗保险工作主管部门，其所属的医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务，负责本办法的组织实施。
街道办事处、乡镇政府的劳动保障事务所应当按照本办法规定，负责辖区内城镇居民基本医疗保险的申报登记、材料审核、信息录入等工作，组织居民以家庭为单位缴费，到地税部门社保窗口缴纳医疗保险费。
财政部门负责会同有关部门制定城镇居民基本医疗保险的财政补助政策，做好预算安排、基金拨付和基金监管等工作。
地税部门负责城镇居民基本医疗保险费的统一征缴。
卫生部门负责卫生服务机构的规划建设和网点布局，对医疗服务质量进行监督管理。
教育部门负责协调学校做好参保登记和医疗保险费的代收、代缴工作，以学校为单位，统一到当地医疗保险经办机构为在校学生办理参保登记和缴费手续。
民政部门负责享受本市最低生活保障的城镇居民认定，组织引导低保人员参保，配套开展好医疗救助工作。
残联负责重度残疾人员的身份确认和参保工作。
人事、发展改革、公安、物价、食品药品监督、审计、银行等部门，应当按照各自的工作职责做好城镇居民基本医疗保险工作。

第二章 参保范围和筹资标准

第六条 参保范围
（一）本市范围内的全日制大、中专院校在校学生、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生。
（二）具有本市城镇户籍的学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民。
（三）具有本市城镇户籍的低保人员、重度残疾人、60岁以上老年人。
（四）具有本市城镇户籍不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民。
（五）本办法实施后，户籍从外地迁入本市并符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，可按照本办法规定参加本市城镇居民基本医疗保险。
（六）参加城镇职工基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇居民基本医疗保险。一次性安置人员、混岗人员视各自情况自行选择。其他社会性人员视就业情况参加城镇职工或居民基本医疗保险。
第七条 城镇居民基本医疗基金筹集，以家庭为单位，筹集标准：
（一）城镇居民每人每年按照170元标准筹集。政府补助80元，个人缴纳90元。低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭中60周岁以上老年人170元，政府补助136元，个人缴纳34元。
（二）各类大中小学在校学生和18周岁以下非在校人员每人每年按照110元筹集。政府补助80元，个人缴纳30元。属于低保家庭或重度残疾的学生和儿童，政府补助95元，个人缴纳15元。
地方政府补助资金：各区（局）由市财政承担5元/人年，区（局）财政承担15元/人年；铁力市、嘉荫县市财政不再补助，由其各自承担20元/人年。
第八条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳，城镇居民以户口簿内所有成员为一个参保单位，以一个自然年度为一个保险年度按年申报缴费。在校学生以学校为参保单位，按学年（当年的9月1日至次年的8月31日）申报缴费，按学年度结算。
2009年，以2月28日为缴费截止日期，缴费次月享受相应待遇。以后每年10月1日至12月31日期间缴费，从次年1月 1日起享受基本医疗保险待遇。在缴费期限内没有按时缴费的，视为间断缴费，间断缴费的，补缴欠缴部分，并设6个月的待遇等待期。待遇等待期内发生的费用不予核销。
第九条 符合参保条件的城镇居民，应持户口簿、身份证、没有参加城镇职工基本医疗保险证明等资料，到所在街道劳动保障事务所、社区劳动保障工作站或当地医保经办机构办理参保和缴费手续，到地税部门社保窗口缴纳医疗保险费，由医疗保险经办机构核发基本医疗保险证或医保卡。
第十条 城镇居民缴纳的基本医疗保险费只用于建立统筹基金，不建立个人账户。参保人员出国定居、参军、户籍迁出、死亡的，医疗保险关系自行终止，退出城镇居民基本医疗保险，其缴纳的基本医疗保险费不予退还。

第三章 医疗保险待遇

第十一条 城镇居民基本医疗保险统筹基金按照“三个目录”即《黑龙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《黑龙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理意见》、《黑龙江省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准的意见》执行。已参保城镇居民到定点医院就诊发生符合医疗保险规定的医疗费用，起付线标准以上最高支付限额以下的部分，由医疗保险统筹基金按比例支付。
第十二条 在一个医疗保险年度内，城镇居民基本医疗保险最高支付限额为1万元。城镇居民参保连续缴费满5年的，最高支付限额提高到1.5万元，本办法试行期间，连续缴费每满5年，最高支付限额增加5000元/人年。学生儿童最高支付限额为2万元。
（一）住院起付标准：三级医院为每次400元；二级医院为每次300元；一级医院为每次200元。一个自然年度内多次住院的每次住院起付标准降低 100元，最低降到100元为止。
（二）住院核销标准：三级医院核销55%；二级医院核销60%；一级医院核销65%。住院期间实施特殊检查和特殊治疗的核销50%；转往市外上级医院住院所发生的医疗费用，核销标准在本市三级医院基础上减少10%；异地居住的参保人员医疗费用，核销标准在本市三级医院基础上减少10%。
（三）门诊大病核销标准：经鉴定患有尿毒症的参保居民实施血液透析的，核销55%；肾（肝）移植术后参保居民服用抗排异药物的，核销55%，各种癌症放化疗的核销55%。其他门诊大病暂不在核销范围内。

第四章 医疗保险管理

第十三条 城镇居民基本医疗保险的组织管理和医疗服务管理参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体实施细则由劳动保障部门另行制定。
第十四条 城镇居民基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行财政专户、单独列账、专款专用、收支两条线。城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险基金必须实行单独管理，分账运行。
第十五条 属于下列情况的，不能纳入城镇居民基本医疗保险费用的结算范围。
（一）因公出国或赴香港、澳门、台湾地区发生的医疗费用。
（二）工伤、生育发生的医疗费用。
（三）交通肇事、违法犯罪、打仗斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒等发生的医疗费用。
（四）其他不应纳入城镇居民基本医疗保险支付范围的。
第十六条 城镇居民基本医疗保险基金接受财政、审计等部门的监督和审计。医疗保险经办机构定期公布城镇居民基本医疗保险基金使用情况以及相关政策信息，并每年向劳动保障行政部门报告收支情况，以便及时调整相关政策。
第十七条 对骗取医保资金的医疗机构或个人由有关部门依照国家有关规定进行处理，并追回被骗资金；对造成医保资金流失的医疗保险机构工作人员依法追究行政责任。
第十八条 启动城镇居民医疗保险所需微机软件，由市医保局统一定购，各统筹单位分担费用；所需硬件由各统筹单位自行解决。
第十九条 各统筹地区要根据当地实际，配备足够的工作人员。

第五章 附 则

第二十条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例的调整，由市劳动保障行政部门会同财政等部门根据上年度医疗保险基金筹资水平和运行情况适时提出调整意见，报市政府批准后执行。
第二十一条 本办法自2009年起施行。由伊春市劳动和社会保障局负责解释。