人口计生委办公厅关于在统筹解决人口问题框架下加强联合国人口基金第六周期项目工作的指导意见
国家人口和计划生育委员会办公厅
人口计生委办公厅关于在统筹解决人口问题框架下加强联合国人口基金第六周期项目工作的指导意见
为加强对中国/联合国人口基金第六周期生殖健康/计划生育项目（以下简称第六周期项目）工作的指导，深入贯彻落实《中共中央国务院关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》（中发[2006]22号）（以下简称《决定》），更好地在新形势下开展项目活动，促进国际合作项目更好地为国内工作服务，现对项目工作提出以下指导意见：
一、指导思想
第六周期项目的指导思想是，坚决贯彻国际人发大会行动纲领和千年发展目标，认真贯彻落实《决定》精神，促进人口和计划生育工作从以行政管理为主和以控制数量为主，向统筹解决人口问题转变；由行政制约管理向依法行政、优质服务、综合治理转变。
二、工作原则
在统筹解决人口问题的大框架下，通过实施项目，汲取国外有益的经验和先进理念，努力建立适应社会主义市场经济体制要求的新的人口和计划生育工作模式，促进各地整体工作水平的提高。第六周期项目工作中要坚持以下原则：
(一) 将开展项目活动同贯彻落实《决定》精神结合起来，特别要在稳定、提高、统筹上进行有效探索；同建立健全“依法行政、村（居）民自治、优质服务、政策推动、综合治理”长效工作机制的工作要求紧密结合起来；
(二) 正确处理稳定人口和计划生育现行生育政策与开拓创新工作方法的关系，坚持依法行政，保护公民的合法权益，坚持以改进计划生育管理与服务为重点，以满足广大人民群众的需求为目标，积极推广优质服务和知情选择；
(三) 通过实施第六周期项目，努力创建国际合作项目和国内长效工作机制相互衔接、相互促进的新的工作模式，确保项目的可持续性，充分发挥项目的探索性、先导性和示范性作用；
(四) 项目实施要继续坚持解放思想、改革创新、实事求是、稳中求进，鼓励各项目县结合当地实际，在法律框架范围内，大胆探索和改革，创造性地开展工作；
(五) 形成资源整合、多部门配合的工作局面。计生、卫生部门要密切配合，优势互补， 努力向未及人群，如青少年、男性和流动人口，以及边远农村地区贫困人群提供优质服务，把社会性别平等、艾滋病预防、出生缺陷干预、人口素质提高等宣传教育工作与当地的社区关爱等结合起来， 为广大群众提供优质的生殖健康和计划生育服务。
三、认真贯彻落实《决定》五项任务，加强对项目县的工作指导
《中国/联合国人口基金第六周期生殖健康/计划生育项目实施方案》（人口厅发[2006]36号），对各地实施项目的组织机构、保障措施等提出了具体要求。项目领导小组要把贯彻落实《决定》提出的五项任务与项目目标、任务有机地结合起来。
(一) 始终将稳定低生育水平作为当前人口和计划生育工作的首要任务。实施项目过程中，坚持把依法行政和保护群众合法权益放在首位。各项目县计划生育工作者要树立全心全意为人民服务的思想，努力通过对育龄妇女实行孕前服务、全程服务、优质服务提高广大妇女的自我保护意识；要站在从保护妇女身心健康的高度，结合当地实际，把减少人流、杜绝大月份引产手术作为工作量化指标。各项目县既要完成宏观人口计划，又要按照项目文本的有关要求开展工作。
(二) 按照项目活动要求，认真落实《决定》提出的建立完善人口和计划生育利益导向政策体系。在项目县全面推行农村计划生育家庭奖励扶助制度，在符合条件的项目县争取实施少生快富工程，落实独生子女奖励费等各项奖励优惠政策，积极探索包括独生子女伤残死亡家庭扶助和低保弱势人群的救助方式，努力使改革的成果优先惠及计划生育家庭。
(三) 加大宣传教育力度，做好项目工作舆论导向。各地在指导项目工作中，要对项目县的宣传教育和培训的内容及形式进行有效探讨。按照项目文本要求，培训一批懂业务、会管理、了解项目操作程序的县乡级计划生育干部；宣传教育在内容上要新颖，形式上要活泼，符合时代要求，为群众所喜闻乐见。宣传教育内容既要包括《决定》中提出的宣传和普及预防出生缺陷科学知识，实施计划生育生殖健康促进计划，加强婚育咨询，开展婚前和孕前保健、产前筛查和促进母乳喂养等，还要结合项目文本所倡导的内容，并将维护公民合法权益、推行知情选择，提供优质服务、开展青春期性教育、防治艾滋病、提高社会性别意识、关注流动人口和弱势群体、积极应对老龄化等作为宣传教育的重要内容。
(四) 采取切实有效的措施，综合治理出生人口性别比问题。我国出生人口性别比偏高问题引起了国内外的广泛关注。第六周期项目各省（区、市）级领导小组要对出生人口性别比偏高的项目地区加强指导，按照《决定》要求，“建立党政负责、部门配合、群众参与的标本兼治工作机制，加强综合治理的过程评估和责任考核”。在项目地区大力推动社会性别平等工作，广泛开展“关爱女孩”活动， 使社会性别平等的意识贯穿项目始终，各地要努力通过法规和规章、社会政策的制定，促进妇女地位的提高，营造促进妇女发展、促进女童成长、有利于出生人口性别比趋于正常的和谐社会环境。
(五) 不断完善流动人口管理服务体系。在第六周期项目预期目标中特别强调对流动人口的服务和管理，因此，在实施项目过程中，要按照《决定》提出的要求，把流动人口的生殖健康需求和服务纳入到当地的服务范围，按照“属地化管理、市民化服务”原则，高度重视对流动人口、青少年、弱势人群进行预防艾滋病的宣传教育，制作并下发符合流动人口需求的相关宣传品，努力提供优质的生殖健康服务。积极探索流动人口计划生育统一管理、优质服务的新工作机制。
(六) 积极应对人口老龄化问题，加快构建覆盖城乡、具有中国特色的养老安全网。第六周期项目在人口发展部分，特别强调制定与有关社会性别、迁移和老龄化有关的政策，强调通过实施项目为老龄化社会做准备，重视老年人在社会的重要作用，促进树立健康积极的老龄化观念。各地在指导项目地区工作中，要把积极应对老龄化社会与开展项目活动结合起来，可因地制宜根据当地的社会经济发展条件选择试点。在试点过程中，优先选择具备条件的计划生育家庭，探索建立农村计划生育家庭养老保险制度。
除此以外，各地要高度重视和加强青少年性与生殖健康和艾滋病预防的宣传教育工作。鼓励大胆探索和创新，不断总结经验，建立模式，并予以推广。
四、在实施第六周期项目过程中应注意的几个问题
(一) 进一步完善人口和计划生育法律法规体系，全面提高依法行政水平。目前，各地正根据形势发展的需要陆续对本地计划生育条例进行修订。在条例修订过程中，各地要坚持以人为本、执政为民的原则，充分尊重群众的知情权、参与权、监督权，保障群众的计划生育/生殖健康合法权益；充分吸收相关省在修订条例中关于取消生育间隔、开展知情选择、还权于民等方面取得的好经验、好做法，以创新的思维，改革的思路，推动地方人口和计划生育立法的不断完善。
(二) 要进一步改进和完善考核评估体系和统计工作。按照项目要求，在项目实施期间，要建立科学、简便易操作的考核指标体系。各省（区、市）应着重将群众的满意程度作为评估项目工作好坏的一个重要标准，把群众对生殖健康的需求作为各级人口计生委科学决策的一个重要依据。项目县在项目实施期间，省、地两级人口计生委对项目县的工作考核要按照项目文本有关要求进行，考核内容要侧重于现行生育政策的落实、依法行政以及为群众提供计划生育生殖健康优质服务的情况，考核办法可不同于非项目县。各省（区、市）级项目领导小组（包括地、市）在与各项目县共同制订有关项目实施方案时，应包括对项目工作的考核评估内容。项目县的统计报表要加强孕产妇死亡、婴儿死亡、人工流产、住院分娩、妇女生殖健康保健服务、群众满意程度等方面的统计。省（区、市）级人口计生委要加强对项目县计算机信息管理人员的培训，以适应项目工作的需要。
(三) 严格法律法规，认真做好社会抚养费征收工作。征收社会抚养费问题是在争取第五、六周期项目中是最敏感和关键的问题。在第六周期项目实施期间，联合国人口基金和国际社会将继续关注社会抚养费征收问题。中国政府已承诺在项目试点县通过项目推动，使社会抚养费征收的案例越来越少，并朝着零案例的方向努力。
经过第五周期项目的实施，各项目县通过深入的宣传教育和优质的生殖健康服务，使社会抚养费征收案例逐年减少。社会抚养费逐年减少是计划生育工作水平提高的重要标志。要通过大力开展宣传教育和提供全程优质服务，减少人工流产，才能真正做到孕前型管理，才可以实现社会抚养费逐年减少的目标。
实践证明，凡是实现思想观念转变，推行优质服务的地方，社会抚养费征收比例就大幅度下降，生育水平就非常稳定。各项目县要充分认识到，中国政府决不以人工流产为手段推行计划生育。《人口和计划生育法》规定，对不按法律法规生育子女的夫妇征收社会抚养费，是法律赋予的责任。但在征收社会抚养费的过程中要严格按法律法规认真把握，坚决杜绝由此引发的任何影响干群关系的事件发生。
(四) 切实保障经费投入到位。第六周期项目经费主要用于人员培训、宣传教育、必要的设备购置、应用研究等活动。按照联合国人口基金援华方案的要求，各项目地区都要提供一定数量的地方配套资金，以保证项目活动的正常进行。各地项目领导小组要根据地方财力状况，向政府部门提出配套资金的要求，并确保给予落实。省、地人口计生委在项目实施期间要对项目县给予一定的政策和财政支持，充分利用国际、国内资源，借鉴国际社会先进经验，结合当地实际，开创性地开展工作，为促进人口和计划生育工作不断上新台阶，为树立中国人口和计划生育工作的良好国际形象而努力奋斗。
二〇〇七年三月七日
铜陵市人民政府办公室关于印发铜陵市医疗保险稽核管理办法的通知
安徽省铜陵市人民政府办公室
铜陵市人民政府办公室关于印发铜陵市医疗保险稽核管理办法的通知
铜政办〔2010〕100号
县、区人民政府，市政府各部门，各企事业单位：
经市政府同意，现将《铜陵市医疗保险稽核管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。
铜陵市人民政府办公室
二○一○年十月十二日
铜陵市医疗保险稽核管理办法
第一章 总 则
第一条 为确保医保基金安全，提高基金使用效率，维护参保单位和参保人员合法权益，规范我市医疗保险稽核工作，根据国务院《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）、劳动和社会保障部《社会保险稽核办法》（劳动保障部令第16号）和安徽省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、监察厅《关于进一步规范定点医疗机构医疗服务有关问题的意见》（劳社〔2006〕58号）等文件精神，结合本市实际，特制定本办法。
第二条 市人力资源和社会保障局负责对医疗保险基金征缴、医疗保险待遇、医疗保险基金支付的稽核。
第三条 稽核对象主要为定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”单位）及工作人员和各参保单位及人员、经办机构工作人员。
第四条 稽核的范围和内容：
（一）外部稽核。核查参保人员待遇享受情况；核查“两定”机构执行医疗保险协议情况；核查参保人员、“两定”机构是否存在欺诈、套取医保基金等行为。
（二）内部稽核。核查医保经办机构内部运行情况，即基金的“收、管、支”环节是否符合国家管理规定，是否存在不规范操作以及基金安全隐患等。
第二章 稽核方式
第五条 建立举报制度。市人力资源和社会保障局设立专门的举报电话并向社会公布，同时建立医疗保险违规行为的举报奖励办法。各定点医疗机构、定点零售药店应在就诊、结算、购药窗口张贴举报电话号码。
第六条 建立专家会审制度。市人力资源和社会保障局根据工作需要，建立由临床医、药学科专家组成的医疗保险专家咨询委员会，定期或不定期地对医疗行为的合规性、合理性进行会审。
第七条 市人力资源和社会保障局稽核人员（以下简称稽核人员）开展稽核工作时，有权要求稽核对象提供医疗费用相关数据、票据、医疗文书、住院费用清单、会计凭证、报表以及医保IC卡、身份证等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制与稽核相关的资料；可以对稽核对象进行实地调查、询问等。
第八条 稽核人员开展稽核时应遵守下列规定：
（一）不得妨碍被稽核单位正常的工作秩序；
（二）不得泄露被稽核单位的商业秘密；
（三）不得参与被稽核单位安排的任何有碍公正执法的活动；
（四）为举报人保密。
稽核人员违反上述规定的，稽核对象可以向市人力资源和社会保障局进行举报。
第九条 稽核人员有下列情形之一的，应当自行回避：
（一）与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的；
（二）与被稽核单位或者稽核事项有经济利益关系的；
（三）与被稽核单位或者稽核事项有其他利害关系，可能影响稽核公正实施的。
稽核人员有前款规定情形，没有自行回避的，稽核对象有权以口头形式或者书面形式申请回避。
稽核人员的回避，由其所在的社会保险经办机构的负责人决定。在对稽核人员的回避做出决定前，稽核人员不得停止实施稽核。
第十条 稽核采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式。
（一）日常稽核。医疗保险稽核以日常稽核为主，对信息系统上传数据实时监控；每月根据费用汇总数据制定基金监测预警指标情况报告，对协议指标增长较快、可能存在问题的“两定”单位加大审核稽查力度；每月底从专家库中选取数名专家组成审核小组，对当月检查中怀疑有违规行为的病例进行集体审核，签署审核意见，并将审核意见及时反馈给“两定”单位；
（二）重点稽核。根据上级部门要求或者工作计划，对特定的对象和内容进行重点稽核，以实地稽核为主；
（三）举报稽核。根据群众举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查等信息确定的稽核对象，及时组织专门力量进行实地稽核。
第十一条 书面稽核是指稽核部门通过分析要求被稽核单位报送有关资料而实施的稽核。书面稽核程序为：
（一）提前3日向稽核对象发出通知，告知稽核对象报送与稽核事项有关的资料，接受书面稽核；
（二）稽核人员审核稽核对象报送的资料，对不符合报送要求的资料、数据，要求稽核对象补报或重新报送；
（三）书面稽核发现问题的，应对稽核对象实施实地稽核。
第十二条 实地稽核是指稽核部门进入被稽核单位就有关事项直接检查而实施的稽核。实地稽核程序为：
（一）提前3日向稽核对象发出通知，特殊情况下的稽核可以不事先通知；
（二）执行稽查公务应有两名以上稽核人员共同进行，出示执法证件，并向稽核对象说明身份，告知稽查的内容、要求；
（三）稽核人员应实地查看，要求稽核对象提供与稽核事项有关的资料，并认真审阅稽核对象有关情况和资料；
（四）稽核人员针对稽核中发现的问题，应就有关环节进行调查，稽核过程中取得的有关数据、资料和调查取得的证明材料，注明来源和时间，并经被稽核单位经办人员或证据提供者签字认可，不能取得经办人员或证据提供者签名的，应注明原因；
（五）对初步认定的事实，稽核人员可对当事人进行约谈，并请被稽核单位或相关单位和人员对事实进行协查和核实。
第十三条 稽核结束后，稽核人员对专家审核意见及调查情况进行汇总，并提出初步处理意见，报请市人力资源和社会保障行政部门审批。对于违规金额较少、情节较轻、定性清楚的情况，自调查核实之日起5个工作日内形成稽核意见；对于违规金额较高、情节较重的情况，自情况核实之日起10个工作日内形成稽核意见。稽核意见应在稽核结束后10个工作日内送达稽核对象。
第十四条 稽核对象对稽核意见持有异议，可以向市人力资源和社会保障局反馈或按照管理权限逐级向上级反映，申请复查。在接到稽核通知后10日内未提出书面意见的，视同无异议。
第十五条 稽核对象应在限定时间内改正稽核指出的问题，并及时将处理意见、改正结果反馈市人力资源和社会保障局。拒不整改的，市人力资源和社会保障局依照法律、法规、规章处理或处罚。
第三章 违规行为的认定及处理
第十六条 定点医疗机构及其工作人员出现下列行为视为违规：
（一）违反基本医疗保险管理规定，采取冒名住院、挂床住院、分解住院、分解收费、降低入院标准等手段套取医保基金的；
（二）擅自提高收费标准或任意增加收费项目，将不属于医疗保险基金支付范围的诊疗项目、服务设施、药品等列入医疗保险基金支付的；
（三）为参保人员提供伪造医疗文书、虚开发票，套取医疗保险基金的；
（四）病历记录不规范或病历记载与发生的费用不符或发生的医疗费用与病情不符的；
（五）不按我市结算办法规定与参保人员结算费用,多收参保人员个人自付费用，或少收、不收参保病人自付费用诱导病人住院的；
（六）为承租科室、分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供刷卡服务的；
（七）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第十七条 定点零售药店及其工作人员出现下列行为视为违规：
（一）将生活用品等非医保资金支付范围的物品纳入医保卡储存资金消费的；
（二）营业期间无药师在岗且销售处方药，或药师未按规定审方、验方及擅自更改处方、无处方配处方药的；
（三）非法获取处方或伪造医师开方配处方药的；
（四）搭车配药、以药易药、以药易物的；
（五）发现购药人员冒用或使用伪造、涂改的医疗保险有关凭证购药而未予以制止的；
（六）为未取得定点资格的零售药店提供刷卡服务的；
（七）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第十八条 参保单位出现下列行为视为违规：
（一）参保单位职工死亡隐瞒不报的；
（二）为参保职工提供虚假证明，给医疗保险基金造成损失的；
（三）向社保经办机构提供虚假证明，为不在本单位工作的人员办理参保的；
（四）虚报、重报医疗费的；
（五）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第十九条 参保人员出现下列行为视为违规：
（一）将本人医保卡借给他人冒名住院的；
（二）利用医疗保险有关政策，超量配药，转手倒卖，非法牟利的；
（三）伪造、涂改医疗文书、单据等凭证，虚报冒领医疗保险基金的，或故意隐瞒、伪造病情，骗取医疗保险基金的；
（四）要求“两定”单位串换药品或串换服务项目，把不属于医疗保险范围的药品和服务项目用医保卡刷卡结帐的；
（五）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第二十条 医保经办机构及其工作人员出现下列行为视为违规：
（一）审核、结算、复核、支付医药费用时徇私舞弊、索贿受贿、谋取私利的；
（二）不执行医保政策，违反医疗保险管理规定，造成医疗保险基金流失的；
（三）帮助“两定”单位及参保人员弄虚作假，套取医疗保险基金的；
（四）贪污、挪用医疗保险基金的；
（五）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第二十一条 市人力资源和社会保障局应当定期通报或公开曝光稽核对象违规行为，追回或核减违规发生费用，并视情况轻重，按以下方式处理：
（一）定点医疗机构发生违规行为的，在追回或核减违规发生费用的同时，暂停其3个月以上1年以下医保定点服务资格，直至取消定点服务资格；
（二）定点医疗机构医务人员出现违规行为的，并通报卫生部门按照《中华人民共和国执业医师法》有关规定从重严肃处理，直至吊销执业医师资格；
（三）定点零售药店发生违规行为的，暂停其基本医疗保险业务，限期整改，情节严重的取消其医保定点药店资格；定点零售药店年终综合考核未达到要求的，应予以整改，整改期为3个月，整改合格的续签服务协议，整改不合格的，由稽核人员报请市人力资源和社会保障局批准后终止服务协议；
（四）参保单位发生违规行为的，除追回违规发生的费用外，由市人力资源和社会保障局发出整改通知书，责令其限期整改；
（五）参保人员发生违规行为的，除追回违规发生的费用外，暂停其3个月至1年的医疗保险待遇享受资格；
（六）医保经办机构及其工作人员发生违规行为的，由市人力资源和社会保障局责令其限期改正，挽回经济损失，并依法、依纪追究主管人员和责任人员责任。
第二十二条 稽核对象骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金支出的，由市人力资源和社会保障部门依据国务院《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）第二十七条之规定，责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四章 附 则
第二十三条 稽核对象应当提供必要的工作条件，并配合稽核人员开展工作。稽核对象拒绝稽核，或伪造、变造、故意毁灭有关记录、材料物件，稽核人员有权予以纠正和制止，并报请市人力资源和社会保障局依法进行处罚。
第二十四条 稽核人员应当对稽核对象医疗保险方面的诚信情况进行记录，作为信用等级评价依据，并向社会公布。
第二十五条 稽核人员应当建立稽查档案，对稽查过程中收集、制作与使用的各种文字、报表、图像、音像和实物等资料立卷归档，并长期保存。
第二十六条 稽核人员依法执行公务受法律保护，任何单位和个人阻挠稽核人员依法执行公务或打击报复稽核人员的，可追究其相应的法律责任。
第二十七条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十八条 本办法自发布之日起施行，有效期5年。
